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国家医疗保障局办公室 财政部办公厅

关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励暂行办法》的通知

医保办发〔2018〕22号)


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅(局):


  为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,国家医疗保障局办公室、财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,现印发给你们,请结合实际贯彻执行。


国家医疗保障局办公室

财政部办公厅


2018年11月27日


欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励暂行办法


  第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,制定本办法。


  第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。


  鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。


  举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法。


  本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。


  第三条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。


  上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。


  第四条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:


  涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为


  1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;


  2. 为参保人员提供虚假发票的;


  3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;


  4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;


  5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;


  6. 挂名住院的;


  7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;


  8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。


  涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为


  1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;


  2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;


  3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;


  4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;


  5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。


  (三)涉及参保人员的欺诈骗保行为


  1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;


  2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;


  3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;


  4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。


  (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为


  1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;


  2. 违反规定支付医疗保障费用的;


  3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。


  ()其他欺诈骗取医疗保障基金的行为


  第五条 国家医保局、省(自治区、直辖市)及统筹地区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。


  第六条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。


  举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。


  第七条 举报人可实名举报,也可匿名举报。


  本办法所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。


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陕西省药学会
陕西省健康促进与教育协会


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